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East Palo Alto Tennis and Tutoring (EPATT) Program 

Forma de Consentimiento

2023-2024

Actualizado: 8/17/2023

EAST PALO ALTO TENNIS & TUTORING (EPATT) PROGRAM 2023-2024

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

Doy permiso para que mi hijo(s) participen en el programa de tenis y tutoría de East Palo Alto Yo doy permiso al personal autorizado de EPATT para organizar el transporte de mi hijo(s) al hospital más cercano en caso de accidente o enfermedad. Entiendo que se hará un esfuerzo para notificarme antes de que se tome dicha acción y que los gastos de estos servicios y cualquier gasto médico posterior serán asumidos por mí. Doy permiso para que el menor(es) mencionado(s) anteriormente participen en todas las actividades de EPATT y, al hacerlo, absuelvan a la Universidad de Stanford, EPATT, sus empleados, voluntarios y funcionarios de la responsabilidad que pueda surgir como resultado de la participación. Libero y descargo para siempre a EPATT, a la Universidad de Stanford, a empleados, voluntarios y funcionarios de todos y cada uno de los reclamos y demandas de todo tipo, naturaleza y carácter que puedan haber sido adquiridos o en adelante por cualquier daño, pérdida o lesión que pueda tener sido sufrido o sostenido por mi (s) hijo (s) en relación con las actividades del programa.

He leído, entiendo y estoy de acuerdo con la declaración anterior:

Mayo 18, 2024

PERMISO DE PADRES PARA VISITAS A LA ESCUELA POR PERSONAL DE EPATT Y ACCESO A REGISTROS DE ESTUDIANTES

Estimado administrador de la escuela y / o facultad / personal,

Como parte de la participación de su hijo en el programa de East Palo Alto Tennis & Tutoring (EPATT), el padre / tutor del Estudiante ha otorgado permiso al personal de EPATT para hablar con usted sobre el rendimiento académico, la participación y la asistencia de su hijo. Además, han otorgado permiso al personal de EPATT para obtener una copia de los informes de progreso, las boletas de calificaciones y los registros de asistencia de sus hijo. Toda esta información permanecerá confidencial y se usará solo para monitorear el desempeño en el aula de su hijo y para proyectar hitos de desempeño.

Doy permiso a los administradores / facultad / personal de la escuela de mi hijo para discutir información relacionada con la participación, desempeño y / o asistencia en el salón de clases de mi hijo con el personal de EPATT. También doy permiso para entregar copias del horario de clases de mi hijo, informes de progreso, boletas de calificaciones, transcripciones y registros de asistencia al personal de EPATT. Por favor, póngase en contacto conmigo si tiene alguna pregunta. Gracias.

FORMULARIO DE LIBERACIÓN MEDIAL

Publicación de fotos, videos y grabaciones de audio para persona(s) menor(es) de 18 años

Por la presente, doy mi permiso al programa EPATT el derecho de fotografiar a mi hijo(s) y usar sus fotografías u otras reproducciones de su semejanza para fines de publicación impresa, digital o en línea.

Por lo presente otorgo mi permiso al programa EPATT el derecho de grabar en video o audio a mi hijo(s). Estos videos y grabaciones pueden usarse con fines promocionales o publicitarios y publicarse en línea o reproducirse en transmisiones de radio o televisión. Además, otorgo mi permiso para usar el nombre de mi hijo / a en estas transmisiones y videos.

Esta publicación es efectiva hasta que el abajo firmante la revoque por escrito. Dicha revocación solo será efectiva para evitar cualquier uso futuro ampliado de las grabaciones.

CONSENTIMIENTO PATERNO DEL SERVICIO EZ-TEXT

Por lo presente autorizo ​​a EPATT a suscribirme como miembro de los servicios de EZ Texting. Por lo presente, doy mi consentimiento a EPATT para enviar mensajes de voz y texto a través de los servicios de mensajes de EZ Texting.

CONSENTIMIENTO PATERNO DEL SERVICIO RINGCENTRAL

Por lo presente autorizo ​​a EPATT a suscribirme como miembro de los servicios de RingCentral. Por lo presente, doy mi consentimiento a EPATT para enviar mensajes de voz y texto a través de los servicios de mensajes de RingCentral Texting.

PROTOCOLOS Y LIBERACIÓN DE COVID-19

El coronavirus, COVID-19, ha sido declarado pandemia mundial por la Organización Mundial de la Salud. COVID-19 es extremadamente contagioso y se cree que se propaga principalmente por contacto de persona a persona. Como resultado, los gobiernos federal, estatal y local y las agencias de salud federales y estatales recomiendan el distanciamiento social y, en muchos lugares, han prohibido la congregación de grupos de personas. EPATT ha implementado medidas preventivas para reducir la propagación de COVID-19; sin embargo, EPATT no puede garantizar que usted o su(s) hijo(s) no se infecten con COVID-19. Además, asistir o participar en eventos, programas, campamentos de verano e instalaciones de EPATT podría aumentar su riesgo y el riesgo de su(s) hijo(s) de contraer COVID-19.

EPATT y su personal han implementado protocolos preventivos para reducir la propagación del Coronavirus/COVID-19, tales como:

  • Se espera que los participantes notifiquen al personal de EPATT si no se sienten bien o han estado en contacto con alguien con COVID-19 durante los últimos 5 días. NO ASISTIR. (por CDHP 30/06/2022)
  • Si los participantes dan positivo, los participantes deben quedarse en casa durante al menos 5 días después del inicio de los síntomas (o después de la fecha de la primera prueba positiva si no hay síntomas). (por CDHP 30/06/2022)
  • EPATT proporcionará máscaras faciales. El uso de mascarillas para los participantes y el personal es opcional; sin embargo, los CDC recomiendan encarecidamente el uso de mascarillas.
  • EPATT fomenta la práctica del distanciamiento social en interiores y exteriores siempre que sea posible.
  • Los participantes son responsables de limpiar y desinfectar cualquier equipo utilizado durante la programación. Hemos creado múltiples estaciones de limpieza y desinfección en todo EPATT con aerosoles desinfectantes, desinfectantes para manos, aerosol desinfectante.
  • EPATT puede proporcionar pruebas de COVID-19 el mismo día para participantes y familiares si es necesario.

Al firmar este acuerdo, reconozco la naturaleza contagiosa de COVID-19 y asumo voluntariamente el riesgo de que mi(s) hijo(s) y yo podamos estar expuestos o infectados por COVID-19 al asistir o participar en un evento, programa o campamento de verano de EPATT. o instalación, y que dicha exposición o infección puede resultar en lesiones personales, enfermedades, discapacidad permanente y muerte. Entiendo que el riesgo de quedar expuesto o infectado por COVID-19 mientras participo en el programa EPATT puede resultar de las acciones, omisiones o negligencia mía y de otros, incluidos, entre otros, empleados, voluntarios y participantes del programa EPATT. y sus familias. Acepto voluntariamente asumir todos los riesgos anteriores y acepto la responsabilidad exclusiva por cualquier lesión a mi(s) hijo(s) o a mí mismo (incluidas, entre otras, lesiones personales, discapacidad o muerte), enfermedad, daño, pérdida, reclamo, responsabilidad o gasto, de cualquier tipo, que yo o mi(s) hijo(s) podamos experimentar o incurrir en relación con la asistencia de mi(s) hijo(s) a EPATT o la participación en la programación de EPATT ("Reclamos").

He leído y entiendo todos los protocolos y expectativas de COVID-19 requeridos por EPATT. Estoy de acuerdo en seguir las pautas anteriores y entiendo que si se violan, puede haber una reevaluación del estado de participación y se me puede pedir que me retire.

Acepto


Nombre del Primer del participante

Nombre*

Segundo Nombre

Apellidos*

Teléfono*
Fecha de nacimiento del Primer del participante*
Información del Primer del participante

Nombre de Escuela

Seguro Medico

¿El participante está cubierto por un seguro médico?*
No
Yes

Si es así, indique el número de política / grupo

Nombre de la compañía

Nombre del asegurado

Relación del asegurado con el participante

Información médica


Enumere cualquier medicamento que deba administrarse al participante en caso de una emergencia.

Enumere cualquier alergia a medicamentos, alimentos, picaduras de insectos, etc., e indique si el participante lleva un EpiPen por reacciones alérgicas.

Enumere cualquier otra necesidad especial o problema médico que sea importante que los cuidadores conozcan en caso de emergencia.

En caso de emergencia, por favor notifique


Nombre del contacto primario

Ciudad
Relación*

Si es otro, describa

Teléfono de casa

Teléfono móvil

Dirección de correo electrónico
Firma del Primer del participante*
Nombre del Segundo del participante

Nombre*

Segundo Nombre

Apellidos*
Fecha de nacimiento del Segundo del participante*
Información del Segundo del participante

Nombre de Escuela

Seguro Medico

¿El participante está cubierto por un seguro médico?*
No
Yes

Si es así, indique el número de política / grupo

Nombre de la compañía

Nombre del asegurado

Relación del asegurado con el participante

Información médica


Enumere cualquier medicamento que deba administrarse al participante en caso de una emergencia.

Enumere cualquier alergia a medicamentos, alimentos, picaduras de insectos, etc., e indique si el participante lleva un EpiPen por reacciones alérgicas.

Enumere cualquier otra necesidad especial o problema médico que sea importante que los cuidadores conozcan en caso de emergencia.

En caso de emergencia, por favor notifique


Nombre del contacto primario

Ciudad
Relación*

Si es otro, describa

Teléfono de casa

Teléfono móvil

Dirección de correo electrónico
Nombre del Tercer del participante

Nombre*

Segundo Nombre

Apellidos*
Fecha de nacimiento del Tercer del participante*
Información del Tercer del participante

Nombre de Escuela

Seguro Medico

¿El participante está cubierto por un seguro médico?*
No
Yes

Si es así, indique el número de política / grupo

Nombre de la compañía

Nombre del asegurado

Relación del asegurado con el participante

Información médica


Enumere cualquier medicamento que deba administrarse al participante en caso de una emergencia.

Enumere cualquier alergia a medicamentos, alimentos, picaduras de insectos, etc., e indique si el participante lleva un EpiPen por reacciones alérgicas.

Enumere cualquier otra necesidad especial o problema médico que sea importante que los cuidadores conozcan en caso de emergencia.

En caso de emergencia, por favor notifique


Nombre del contacto primario

Ciudad
Relación*

Si es otro, describa

Teléfono de casa

Teléfono móvil

Dirección de correo electrónico
Nombre del Cuarto del participante

Nombre*

Segundo Nombre

Apellidos*
Fecha de nacimiento del Cuarto del participante*
Información del Cuarto del participante

Nombre de Escuela

Seguro Medico

¿El participante está cubierto por un seguro médico?*
No
Yes

Si es así, indique el número de política / grupo

Nombre de la compañía

Nombre del asegurado

Relación del asegurado con el participante

Información médica


Enumere cualquier medicamento que deba administrarse al participante en caso de una emergencia.

Enumere cualquier alergia a medicamentos, alimentos, picaduras de insectos, etc., e indique si el participante lleva un EpiPen por reacciones alérgicas.

Enumere cualquier otra necesidad especial o problema médico que sea importante que los cuidadores conozcan en caso de emergencia.

En caso de emergencia, por favor notifique


Nombre del contacto primario

Ciudad
Relación*

Si es otro, describa

Teléfono de casa

Teléfono móvil

Dirección de correo electrónico
Nombre del Quinto del participante

Nombre*

Segundo Nombre

Apellidos*
Fecha de nacimiento del Quinto del participante*
Información del Quinto del participante

Nombre de Escuela

Seguro Medico

¿El participante está cubierto por un seguro médico?*
No
Yes

Si es así, indique el número de política / grupo

Nombre de la compañía

Nombre del asegurado

Relación del asegurado con el participante

Información médica


Enumere cualquier medicamento que deba administrarse al participante en caso de una emergencia.

Enumere cualquier alergia a medicamentos, alimentos, picaduras de insectos, etc., e indique si el participante lleva un EpiPen por reacciones alérgicas.

Enumere cualquier otra necesidad especial o problema médico que sea importante que los cuidadores conozcan en caso de emergencia.

En caso de emergencia, por favor notifique


Nombre del contacto primario

Ciudad
Relación*

Si es otro, describa

Teléfono de casa

Teléfono móvil

Dirección de correo electrónico
Nombre del Sexto del participante

Nombre*

Segundo Nombre

Apellidos*
Fecha de nacimiento del Sexto del participante*
Información del Sexto del participante

Nombre de Escuela

Seguro Medico

¿El participante está cubierto por un seguro médico?*
No
Yes

Si es así, indique el número de política / grupo

Nombre de la compañía

Nombre del asegurado

Relación del asegurado con el participante

Información médica


Enumere cualquier medicamento que deba administrarse al participante en caso de una emergencia.

Enumere cualquier alergia a medicamentos, alimentos, picaduras de insectos, etc., e indique si el participante lleva un EpiPen por reacciones alérgicas.

Enumere cualquier otra necesidad especial o problema médico que sea importante que los cuidadores conozcan en caso de emergencia.

En caso de emergencia, por favor notifique


Nombre del contacto primario

Ciudad
Relación*

Si es otro, describa

Teléfono de casa

Teléfono móvil

Dirección de correo electrónico
Nombre del Séptimo del participante

Nombre*

Segundo Nombre

Apellidos*
Fecha de nacimiento del Séptimo del participante*
Información del Séptimo del participante

Nombre de Escuela

Seguro Medico

¿El participante está cubierto por un seguro médico?*
No
Yes

Si es así, indique el número de política / grupo

Nombre de la compañía

Nombre del asegurado

Relación del asegurado con el participante

Información médica


Enumere cualquier medicamento que deba administrarse al participante en caso de una emergencia.

Enumere cualquier alergia a medicamentos, alimentos, picaduras de insectos, etc., e indique si el participante lleva un EpiPen por reacciones alérgicas.

Enumere cualquier otra necesidad especial o problema médico que sea importante que los cuidadores conozcan en caso de emergencia.

En caso de emergencia, por favor notifique


Nombre del contacto primario

Ciudad
Relación*

Si es otro, describa

Teléfono de casa

Teléfono móvil

Dirección de correo electrónico
Nombre del Octavo del participante

Nombre*

Segundo Nombre

Apellidos*
Fecha de nacimiento del Octavo del participante*
Información del Octavo del participante

Nombre de Escuela

Seguro Medico

¿El participante está cubierto por un seguro médico?*
No
Yes

Si es así, indique el número de política / grupo

Nombre de la compañía

Nombre del asegurado

Relación del asegurado con el participante

Información médica


Enumere cualquier medicamento que deba administrarse al participante en caso de una emergencia.

Enumere cualquier alergia a medicamentos, alimentos, picaduras de insectos, etc., e indique si el participante lleva un EpiPen por reacciones alérgicas.

Enumere cualquier otra necesidad especial o problema médico que sea importante que los cuidadores conozcan en caso de emergencia.

En caso de emergencia, por favor notifique


Nombre del contacto primario

Ciudad
Relación*

Si es otro, describa

Teléfono de casa

Teléfono móvil

Dirección de correo electrónico
Nombre del Noveno del participante

Nombre*

Segundo Nombre

Apellidos*
Fecha de nacimiento del Noveno del participante*
Información del Noveno del participante

Nombre de Escuela

Seguro Medico

¿El participante está cubierto por un seguro médico?*
No
Yes

Si es así, indique el número de política / grupo

Nombre de la compañía

Nombre del asegurado

Relación del asegurado con el participante

Información médica


Enumere cualquier medicamento que deba administrarse al participante en caso de una emergencia.

Enumere cualquier alergia a medicamentos, alimentos, picaduras de insectos, etc., e indique si el participante lleva un EpiPen por reacciones alérgicas.

Enumere cualquier otra necesidad especial o problema médico que sea importante que los cuidadores conozcan en caso de emergencia.

En caso de emergencia, por favor notifique


Nombre del contacto primario

Ciudad
Relación*

Si es otro, describa

Teléfono de casa

Teléfono móvil

Dirección de correo electrónico
Nombre del Décimo del participante

Nombre*

Segundo Nombre

Apellidos*
Fecha de nacimiento del Décimo del participante*
Información del Décimo del participante

Nombre de Escuela

Seguro Medico

¿El participante está cubierto por un seguro médico?*
No
Yes

Si es así, indique el número de política / grupo

Nombre de la compañía

Nombre del asegurado

Relación del asegurado con el participante

Información médica


Enumere cualquier medicamento que deba administrarse al participante en caso de una emergencia.

Enumere cualquier alergia a medicamentos, alimentos, picaduras de insectos, etc., e indique si el participante lleva un EpiPen por reacciones alérgicas.

Enumere cualquier otra necesidad especial o problema médico que sea importante que los cuidadores conozcan en caso de emergencia.

En caso de emergencia, por favor notifique


Nombre del contacto primario

Ciudad
Relación*

Si es otro, describa

Teléfono de casa

Teléfono móvil

Dirección de correo electrónico
Correo electrónico del padre/madre o tutor

Correo electrónico*

Confirme su correo*
Marque la casilla para recibir información, noticias y descuentos por correo electrónico.
Los padres o tutores legales designados por la corte deben firmar por cualquier menor participante (menores de 18 años) y aceptar que ellos y el menor están sujetos a todos los términos de este documento, como se establece anteriormente.


Al firmar abajo, el progenitor o guardador judicialmente designado acepta quedar obligado por todas las cláusulas de este documento tal y como se reflejan arriba.
Nombre del padre/madre o tutor

Nombre*

Segundo Nombre

Apellidos*

Teléfono*
Fecha de nacimiento del padre/madre o tutor*
Información del padre/madre o tutor

Nombre de Escuela

Seguro Medico

¿El participante está cubierto por un seguro médico?*
No
Yes

Si es así, indique el número de política / grupo

Nombre de la compañía

Nombre del asegurado

Relación del asegurado con el participante

Información médica


Enumere cualquier medicamento que deba administrarse al participante en caso de una emergencia.

Enumere cualquier alergia a medicamentos, alimentos, picaduras de insectos, etc., e indique si el participante lleva un EpiPen por reacciones alérgicas.

Enumere cualquier otra necesidad especial o problema médico que sea importante que los cuidadores conozcan en caso de emergencia.

En caso de emergencia, por favor notifique


Nombre del contacto primario

Ciudad
Relación*

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Dirección de correo electrónico
Firma del padre/madre o tutor*
Aceptación de firma electrónica*
Al marcar esta casilla, usted acepta que su firma electrónica se utilice en lugar de su firma manuscrita. Si no es esto lo que usted desea, tiene derecho a pedir firmar una copia en papel en su lugar. Al marcar esta casilla, usted renuncia a este derecho. Tras prestar la aceptación dicha, usted podrá pedirnos por escrito que le enviemos una copia en papel del registro electrónico. No deberá pagar nada por dicha copia, y no se necesita disponer de ningún software o hardware especiales para verla. Su aceptación de firma electrónica para cualquier documento continuará en vigor hasta el momento en el que nos notifique por escrito que no desea seguir utilizando firma electrónica. La revocación de su aceptación no conllevará penalización alguna para usted. Deberá asegurarse de que tengamos siempre su dirección de correo electrónico actualizado, lo cual nos permitirá ponernos en contacto con usted en caso de modificaciones si fuese necesario.


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